Get Adobe Flash player

PERFORACJA WRZODU DWUNASTNICY

Opis przypadku.

Pacjent lat 52 – pracownik fizyczny (palacz papierosów) zgłosił się do ambulatorium z powodu mocnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu (głównie dołek podsercowy oraz podżebrze prawe) oraz wymiotów. Dolegliwości występują od trzech dni. Do tej pory na nic się nie leczył.

W wykonanym badaniu USG stwierdzono duże zaleganie treści pokarmowej w żołądku. Obrzęk części przedodzwiernikowej żołądka do 10mm. W zakresie opuszki dwunastnicy stwierdzono powietrze w obrębie ściany  dwunastnicy nieprzemieszczające się przy ułożeniach na boku prawym oraz lewym. Pomiędzy przeponą a wątrobą stwierdzono powietrze w jamie otrzewnej. Całość obrazu potraktowano jako perforację wrzodu XII-cy. Pacjent w trybie pilnym został skierowano na SOR.

performacja wrzodu 1Ryc. 1 Strzałkami zaznaczono okolicę perforacji( powietrze wypełnia niszę wrzodową) 

performacja wrzodu 2
Ryc. 2 Powietrze pod przeponą z wyraźnym artefaktem w postaci rewerberacji 

performacja wrzodu 3
Ryc.3 Powietrze  pomiędzy przeponą a wątrobą 

performacja wrzodu 4
Ryc.4 Duże zaleganie treści pokarmowej spowodowane obrzękiem dwunastnicy oraz odruchowym „porażeniem„ perystaltyki żołądka.

Film 1. Widoczna nisza wrzodowa, obrzęk ściany dwunastnicy  i tkanek w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca perforacji oraz zaleganie treści pokarmowej w żołądku. 

Omówienie problemu klinicznego.

Perforacja wrzodu żołądka lub  dwunastnicy  jest  aktualnie rzadko spotykana. Jest to spowodowane generalnie znaczną popraw jakości życia oraz powszechnym dostępem do leków hamujących wydzielanie kwasu solnego. Nie mniej jednak w każdym przypadku silnych dolegliwości bólowych zlokalizowanych w nadbrzuszu trzeba brać tę  możliwość zawsze pod uwagę.

Doświadczony ultrasonografista powinien uwidocznić niszę wrzodową przy wielkości wrzodu powyżej 5mm.

Nisza wrzodowa nie jest widoczna bezpośrednio jako ubytek w ścianie żołądka czy dwunastnicy  ale jako hyperechogeniczne odbicia od powietrza wypełniającego miejsce ubytku. Dodatkowo poprawia naszą  czułość  fakt występowania  obrzęku ściany w okolicy wrzodu co znacząco poprawia obrazowanie ultrasonograficzne.

Bardzo często w przypadku występowania wrzodu dochodzi do zalegania treści pokarmowej w żołądku. Zjawisko to występuje  niemal rutynowo w przypadku wrzodu zlokalizowanego w części przedodzwiernikowej żołądka oraz w opuszce dwunastnicy.

Gaz między wątrobą a kopułą przepony jest pewnym potwierdzeniem perforacji wrzodu. Warto go szukać nie od razu ale w drugiej fazie badania gdy ocenimy już wszystkie pozostałe narządy. Chodzi o to aby powietrze miało czas  przemieścić się i ustabilizować w najwyżej położony i zarazem dostępnym dla niego miejscu. Wtedy bez trudu uwidocznimy nawet niewielkie jego ilości. W piśmiennictwie zalecane jest badanie  pacjenta w położeniu na obu bokach. Autor ponadto zaleca badanie w pozycji siedzącej zarówno okolicy perforacji żołądka lub XII-cy oraz w poszukiwaniu gazu.

Za piśmiennictwem ( 2) podaję wskaźniki czułości i swoistości badania ultrasonograficznego w celu wykrycia patologii związanej z perforacją wrzodu, żołądka i XII-cy.

 Rodzaj patologii

Czułość

Specyficzność

Otwarta perforacja wrzodowa

92,8%

97%

Oklejona perforacja wrzodowa

95,5%

94%

Drążący wrzód

92,8%

95%

Zdekompensowane zwężenie odźwiernika lub opuszki dwunastnicy

100%

100%

Piśmiennictwo:

H.Kremer., W.Dobrinski. i wsp. Diagnostyka Ultrasonograficzna.  1996

A. Smereczynski. Diagnostyka  usg w ostrych chorobach żołądka i jelit. w Diagnostyka ultrsonograficzna  w ostrych chorobach jamy brzusznej red W. Jakubowski seria wyd. Praktyczna Ultrasonografia;  2004